Derechos y deberes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Es para nosotros muy importante que usted y todos los miembros de su grupo familiar, conozcan los derechos y deberes que contempla la ley para los afiliados al régimen contributivo de salud. De este modo, podrá acceder más fácilmente a los diferentes servicios que le brinda su EPS y hará una adecuada utilización de los mismos. Además, evitará incurrir en faltas por desconocimiento, que le traerían sanciones como: suspensión temporal de la afiliación, pérdida de la antigüedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre otras.
Deberes de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud
Tratar con respeto y dignidad al personal humano que le atiende, y respetar la intimidad de los demás pacientes.
Procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad.
Cumplir oportunamente las citas médicas y demás servicios solicitados.
Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud, composición de su grupo familiar e ingreso base de cotización.
Acudir al médico por lo menos dos veces al año y mejorar sus hábitos de vida.
Cuidar y hacer uso racional de los recursos, instalaciones, dotación y demás que se requieran para el disfrute de los servicios de salud de Compensar EPS.
Informar oportunamente y por escrito en los formatos establecidos por Compensar EPS, cualquier tipo de novedad: cambio de domicilio, retiro o adición de beneficiarios, cambio en números de documentos de identidad de beneficiarios, fallecimientos, cambio de condición de independiente a dependiente, etc.
Financiar directamente los servicios no contemplados por la ley dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.
Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan la atención en salud.
Informar al médico o institución tratante, el origen real de la atención requerida; ejemplo: accidente de tránsito, accidente de trabajo, enfermedad profesional, enfermedad general, etc.
Pagar completo y a tiempo las cuotas moderadoras o copagos a que haya lugar.
En caso de requerir servicios de Compensar EPS o de las instituciones que hacen parte de su red, identificarse con documento de identidad y, en los casos necesarios, anexar las autorizaciones emitidas para acceder a la prestación del servicio.
Afiliarse con su grupo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cuando los dos cónyuges coticen deberán estar afiliados a una misma EPS y sus beneficiarios afiliados en cabeza de uno sólo de ellos.
Permanecer afiliado en una misma EPS por un período mínimo de un año, contados desde la fecha en que haya realizado la última inclusión de algún beneficiario (excepto que este beneficiario sea un recién nacido).
Asistir a las actividades, talleres, charlas, conferencias y diferentes programas de Promoción y Prevención establecidos por Compensar EPS, que le permitan adquirir los conocimientos e implementar las prácticas necesarias para el autocuidado de la salud.
Suministrar oportunamente a Compensar EPS, cuando le sean requeridos o cambie alguna condición en la conformación de su grupo familiar, los documentos que acrediten las condiciones legales de todos los miembros, según su condición, indispensables para mantener vigente su afiliación y la de sus beneficiarios.
Si es trabajador independiente, pagar sus cotizaciones dentro de los términos fijados por la Ley, si es trabajador dependiente vigilar que su empleador cumpla con la obligación de pagar completa y a tiempo la correspondiente cotización.
Si es trabajador dependiente, exigir a su empleador que le afilie a una Aseguradora de Riesgos Profesionales, a la cual deberá reportar oportunamente cualquier enfermedad de tipo profesional y/o accidente laboral, para que dicha entidad se haga cargo del tratamiento necesario.
Cuando tenga varios empleadores o reciba pensión por diferentes conceptos, deberá cotizar en una misma EPS y sobre la totalidad de los ingresos recibidos (pensiones o trabajos), hasta el tope máximo definido por la ley (25 salarios mínimos legales mensuales vigentes). Así mismo, cuando tenga simultáneamente la calidad de empleado e independiente, deberá cotizar en forma proporcional a los ingresos percibidos en cada condición.
Si afilia personas en calidad de beneficiarios adicionales, deberá pagar oportunamente el valor de la UPC (Unidad de Pago por Capitación) que corresponda a cada uno de ellos y mantenerlos afiliados por el periodo mínimo que establece la ley (2 años).
No afiliar como trabajadores del servicio doméstico a: cónyuge o compañero (a) permanente ni a parientes del empleador o de sus familiares, hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil.
Presentar ante Compensar EPS las opiniones y sugerencias verbales o escritas, que permitan garantizar que los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud POS se presten con calidad.
Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema.
Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema.
Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud, así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud.
Derechos de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud
Mantener una comunicación plena y clara con los profesionales de la salud que le atiendan, la cual le permita obtener información sobre diagnóstico, procedimientos y tratamientos que se le deban practicar, así como los pronósticos o riesgos que generen.
Derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados en forma confidencial y secreta, y que sólo con su autorización puedan ser conocidos, por personas diferentes a los profesionales tratantes.
Solicitar traslado de EPS, de conformidad con los procedimientos, tiempos límites, condiciones y efectos que en su momento determine la ley.
Escoger su médico tratante o Institución Prestadora de Servicios, dentro de las opciones que Compensar EPS ofrezca según la red de servicios contratada y los recursos disponibles.
Afiliar como beneficiarios, bajo su misma cotización, a los miembros de su grupo familiar que tengan este derecho, cumpliendo con los requisitos y condiciones establecidas en la ley para tal efecto.
Afiliar al recién nacido de inmediato a la EPS a la cual esté afiliada la madre en el momento del nacimiento, oficializando dicha afiliación antes de un mes, mediante la presentación del respectivo Registro Civil de Nacimiento.
Recibir la atención de urgencias vitales, en todo el territorio nacional.
Recibir la atención de urgencias vitales desde el primer día de afiliación a la EPS y los demás servicios, 30 días después (tan pronto se efectúe el primer aporte), según los tiempos mínimos de cotización establecidos por la ley.
Recibir por parte de la Entidad Promotora de Salud, la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud POS, según lo establecido en el Artículo 162 de la Ley 100 de 1993, a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas en dicha entidad.
Recibir junto con su grupo familiar los servicios de urgencias y continuidad de tratamientos en curso, durante el periodo de protección laboral (tiempo "gracia" de la afiliación, posterior al reporte de la novedad de retiro de la EPS, por parte del empleador o trabajador independiente) así: durante 30 días más contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los 12 meses anteriores. Durante 3 meses más, contados a partir de la fecha de desafiliación, si lleva 5 años o más de afiliación continúa a una misma EPS. Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán los mismos derechos establecidos anteriormente para los periodos de protección laboral.
Ser informado sobre el monto de los copagos y cuotas moderadoras correspondientes a su estrato y sobre los valores que el cotizante deba asumir cuando no tenga los periodos mínimos de cotización que el servicio solicitado requiera.
Recibir respuesta oportuna sobre sus opiniones y sugerencias.
Para los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, obtener el reconocimiento de las incapacidades originadas por enfermedad general, licencias de maternidad o paternidad, siempre y cuando cumplan con todos los requisitos establecidos por la ley para dicho reconocimiento: tiempos de permanencia en la EPS y pagos completos y oportunos.
Interrumpir la afiliación sin pérdida de la antigüedad, ni pago de los periodos por los cuales esta se interrumpe, cuando el afiliado cotizante o pensionado, vaya a residir temporalmente en el exterior, informando dicha novedad a la EPS con suficiente anticipación y reanudando el pago de sus aportes, dentro del mes siguiente a su regreso al país pagando el punto (1%) de solidaridad correspondiente por cada mes que estuvo fuera del país.
Participar, individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras y del Sistema de Seguridad Social en Salud. Solicitar cambio de IPS o médico tratante, así: nivel inicial (médico general o pediatra), máximo 1 vez por año.
Escoger libremente la Entidad Promotora de Salud EPS, a la cual desea afiliarse.
Si así lo desea, tiene el derecho de adquirir el Plan Complementario de Compensar para usted y su grupo familiar.
Derechos del paciente contemplados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial
Todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social:
Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.
Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él. Sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.
Su derecho a recibir trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre.
Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secretos y que, solo con su autorización, puedan ser conocidos.
Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el casi de enfermedad irreversible.
Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago de anticipos y honorarios.
Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.
Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.
Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que éstos sean trasplantados a otros enfermos.
Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.
Derechos Constitucionales
Acceso a servicios: Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente.
Protección especial a niños y niñas: Los derechos a acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente, está especialmente protegido; cuando una EPS obstaculiza el acceso a servicios de salud, incluidos aquellos que atienden las necesidades específicas de los menores, irrespeta gravemente su derecho a la salud.
Concepto del médico adscrito y externo: Por regla general, el médico que puede prescribir un servicio de salud es el médico adscrito a la EPS. El usuario puede acudir a otros médicos pero su concepto no obliga a la EPS a autorizar lo que éste prescribió, sino a remitir al usuario a un médico adscrito a la correspondiente EPS (al respecto, ver apartado 4.4.2.). Toda persona tiene derecho a que su EPS valore científica y técnicamente el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud que considera que la persona requiere un servicio de salud. Este médico es el médico adscrito a la EPS y a él debe acudir el interesado. No obstante, en el evento excepcional de que el interesado acuda a un médico externo – no adscrito a la red de prestadores de la correspondiente EPS– la EPS tiene una carga de valoración del concepto de dicho médico. El concepto del médico externo no podrá ser automáticamente descartado por la EPS, sino que es necesario una valoración de su idoneidad por parte de un médico adscrito a la EPS (de manera directa o mediante remisión del interesado) o del Comité Técnico Científico, según lo determine la propia EPS.
Acceso sin obstáculos por pagos: Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de soportar el pago del mismo.
Acceso al diagnóstico: Toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.
Allanamiento a la mora: Cuando una EPS no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones.
Protección a las enfermedades catastróficas y de alto costo: El acceso a los servicios de salud oportunos es especialmente garantizado cuando se trata de una persona con una enfermedad catastrófica o de alto costo; no se les puede dejar de atender ‘bajo ningún pretexto’, ni pueden cobrársele copagos.
Acceso con continuidad a la salud: El acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; irrespeta el derecho a la salud una EPS que suspende un servicio de salud que se requiere, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador.
Información, acompañamiento y seguimiento: Toda persona tiene derecho a que las EPS o autoridades públicas no obligadas a autorizar el servicio de salud pedido, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (1) suministrar la información que requería para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (2) indicar específicamente cuál era la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (3) la acompañar durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.
Prohibición de trasladarle a los usuarios cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS: Toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud sin que las EPS puedan imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. En especial, toda persona tiene derecho a que su EPS autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante; una EPS irrespeta el derecho a la salud de una persona cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.
Acceso a los servicios de acuerdo al principio de integralidad: Toda persona tiene derecho a acceder integralmente a los servicios de salud que requiera. En tal sentido, toda persona tiene derecho, entre otras cosas, a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder integralmente a los servicios de salud que requiere con necesidad, como ocurre por ejemplo, cuando el acceso implica el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. En el mismo sentido, las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad.
Libertad de elección de EPS: Toda persona tiene derecho a elegir la EPS que se encargará de garantizarle la prestación de los servicios de salud, con las limitaciones razonables que imponga la regulación. La limitación superior impuesta a la libertad de escogencia dentro del Sistema de Salud a las personas afiliadas que se encuentren sometidas a servicios de alto costo podrá ser aplicada si (1) el ‘afiliado’ (2) está ‘haciendo uso de servicios’ (3) para atender ‘procedimientos de alto costo’ (4) ‘sujetos a períodos mínimos de cotización’. No puede extenderse la limitación mediante interpretaciones extensivas, como por ejemplo, impedirle a un ‘afiliado’ trasladarse a una entidad porque su hijo menor, un ‘beneficiario’, tiene una enfermedad de alto costo.
